Techniques anesthésiques
Quelle que soit la technique utilisée, les deux principes fondamentaux à respecter en anesthésie lors d’une intervention de chirurgie cardiaque sont de maintenir l’équilibre hémodynamique et de minimiser l’ischémie myocardique.
Dans le respect de ces principes, d’autres points sont à considérer : minimiser la réponse adrénergique de l’organisme soumis au stress opératoire, accélérer la réadaptation,réduire l’hospitalisation tout en augmentant le confort et la satisfaction du patient.
En chirurgie cardiaque, deux approches anesthésiques sont utilisées : l’approche traditionnelle et l’approche de type fast track. L’approche traditionnelle en anesthésie cardiaque consiste à administrer de fortes doses de morphiniques pour contrecarrer la réponse neuro-endocrinienne au stress. Contrairement à l’approche anesthésique traditionnelle, l’anesthésie de type fast track minimise l’administration de morphiniques en peropératoire mais implique une gestion efficace de la douleur postopératoire.
Le principal avantage de la technique de fast track est d’obtenir un éveil rapide et une extubation précoce, c’est-à-dire dans les 8 premières heures après l’arrivée du patient aux soins intensifs.
Cet objectif est d’autant plus impératif que les patients sont rapidement encouragés à bouger, à tousser et à effectuer des exercices respiratoires, après l’extubation. L’analgésie multimodale, telle qu’elle sera décrite plus loin, permet d’assurer le confort du patient tout en participant de façon active à sa réhabilitation précoce.
Certaines équipes d’anesthésie se sont intéressées à l’analgésie neuraxiale pour la chirurgie cardiaque en raison de son efficacité reconnue en chirurgie pulmonaire par thoracotomie. Cependant, le risque d’hématome péridural associé à la ponction et à la mise en place du cathéter au niveau du canal rachidien, grandement majoré par l’anticoagulation imposée lors de l’utilisation de la CEC, constitue un frein puissant au développement de cette technique.
L’administration d’un bolus de morphine en intrathécal à l’aide d’une aiguille fine en préopératoire immédiat permet d’assurer une analgésie de grande qualité, au cours des premières 24 heures, tout en minimisant le risque de traumatisme vasculaire péridural.
