Approches chirurgicales
L’approche chirurgicale a un impact direct sur la douleur. À ce jour, la principale voie d’abord pour la chirurgie cardiaque est la sternotomie médiane.
Cependant, depuis près d’une décennie, la chirurgie minimalement invasive des valves mitrales et aortiques tend à privilégier des abords par thoracotomie antérieure limitée, droite ou gauche. Ces incisions sont souvent plus douloureuses que la sternotomie car elles impliquent des incisions musculaires et un écartement important de l’espace intercostal (5 ou 6 ),provoquant ainsi une contrainte mécanique au niveau des articulations costo-vertébrales.
Cependant, l’écartement sternal implique également une contrainte au niveau de ces mêmes articulations, mais selon un angle différent, sur plusieurs niveaux, et de façon bilatérale. De plus, l’écartement sternal met en tension les articulations costo-chondrales notamment en cas de prélèvement d’une artère mammaire. La sternotomie est fréquemment associée à la mise en place de drains médiastinaux relativement rigides qui émergent à la partie inférieure du sternum. À l’occasion, la chirurgie pratiquée par sternotomie nécessite la mise en place de canulations supplémentaires telles que le ballon intra-aortique ou les canules d’oxygénation par membrane extracorporelle (ECMO), souvent introduites par voies fémorales, ce qui ajoute à l’inconfort du patient. Cependant, la condition hémodynamique du patient ayant nécessité ces interventions supplémentaires oblige souvent à une ventilation prolongée en postopératoire accompagnée par une sédation intraveineuse.L’opinion selon laquelle la douleur post-sternotomie serait moindre que celle engendrée par la thoracotomie n’a pas été encore complètement confirmée. Si la sternotomie semble se révéler à court terme moins douloureuse que la thoracotomie, l’administration d’importantes doses de morphiniques habituelle en chirurgie cardiaque pourrait en constituer l’explication plausible. Dans les faits, les deux approches, sternotomie et thoracotomie, sont responsables du déclenchement des mécanismes contribuant à la douleur (Fig. 1).
Figure 1. Approches chirurgicales en chirurgie cardiaque. A. Thoracotomie antérieure droite : nouvelle voie d’approche pour chirurgie mini-invasive tricuspidienne et mitrale. B.
Sternotomie médiane : voie d’approche usuelle pour chirurgie cardiaque. C. Thoracotomie antérieure gauche : nouvelle voie d’approche pour implantation de valve trans-aortique par accès trans-apical.
