Douleurs d’origine cardio-vasculaire (Tableau) (1/2)
1- L’insuffisance coronarienne
L’examen clinique et l’interrogatoire permettent de confirmer un terrain prédisposant avec des antécédents personnels ou familiaux et des facteurs de risque associés comme l’hypertension, le diabète, le tabagisme, une dyslipidémie ou une obésité.
a) Angor stable
Elle se traduit par l’angine de poitrine ou angor qui dans sa forme typique et stable se résume à une douleur rétrosternale, constrictive, irradiant dans les bras et les mâchoires, provoquée par l’effort et calmée par la prise de trinitrine en sublingual.
Elle correspond le plus souvent à des sténoses athéromateuses des artères coronaires mais peut se rencontrer sur un réseau coronaire normal (angor fonctionnel : sténose aortique, anémie…). L’ECG de repos est le plus souvent normal et l’épreuve d’effort permet de confirmer le diagnostic en reproduisant la douleur et en enregistrant un sous décalage du segment ST.
b) Angor instable
L’apparition de la douleur au repos évoque l’angor instable qui peut précéder l’évolution vers l’infarctus du myocarde. La douleur présente les mêmes caractéristiques mais impose une prise en charge en urgence en milieu spécialisé.
L’ECG est l’élément essentiel du diagnostic et permet de distinguer les syndromes coronariens aigus avec ou sans sus-décalage du segment ST avec une prise en charge diagnostique et thérapeutique. Après avoir éliminé un infarctus du myocarde, une stratification du risque peut être effectuée sur les éléments cliniques (récurrence angineuse, insuffisance cardiaque), électriques (persistance ou réapparition d’un sous- décalage de ST) et biologiques (élévation des troponines : marqueurs de souffrance myocardique) avant d’orienter son patient vers une stratégie invasive plus ou moins rapide .
c) Infarctus du myocarde
Le diagnostic d’infarctus du myocarde repose sur l’interrogatoire (douleur thoracique prolongée > 30mn, et un tracé ECG montrant un IDM en voie de constitution : onde de Pardee). Le risque vital impose une prise en charge médicalisée en urgence et l’objectif thérapeutique est l’ouverture artérielle dans les plus brefs délais en utilisant tous les moyens disponibles (thrombolyse, angioplastie coronaire).
2-Embolie pulmonaire
La douleur est brutale basithoracique augmentée par les mouvements respiratoires et s’accompagne d’une dyspnée, d’une angoisse et parfois d’une syncope ou d’un état de choc en cas d’embolie massive. Le contexte est souvent évocateur avec un mauvais état veineux, un alitement prolongé, une intervention chirurgicale récente, un long voyage ou toute situation qui pourrait favoriser une thrombose veineuse des membres inférieurs. L’ECG ne montre pas de signe d’ischémie évolutive (parfois : tachycardie, bloc de branche droit, dextro-rotation du coeur (S1Q3), troubles de repolarisation à droite), la gazométrie peut retrouver une hypoxie associée classiquement à une hypocapnie et la radiographie pulmonaire est le plus souvent normale à la phase aigüe. Tous ces éléments doivent faire évoquer en association avec l’examen clinique et le contexte le diagnostic d’embolie pulmonaire qui doit alors être confirmé par la réalisation d’un scanner spiralé à réaliser en urgence. Dans les formes sévères l’échographie cardiaque met en évidence une dilatation des cavités droites avec élévation des pressions voire un septum paradoxal qui peut justifier une fibrinolyse en urgence.
Dans les formes moins sévères ou en cas de négativité du scanner mais de forte suspicion d’embolie pulmonaire une scintigraphie pulmonaire peut se justifier car elle est plus sensible pour les embolies distales. Une scintigraphie de ventilation perfusion est alors réalisée et en absence de pathologie pulmonaire associée, la présence de zones ventilées mais non perfusées évoquent très fortement le diagnostic.
